1. Введение
Это первые Российские Рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST)
электрокардиограммы. Рекомендации обобщают и анализируют все имеющиеся на сегодняшний день данные по реабилитации больных после ОИМпST и последующей
вторичной профилактики. Рекомендации основываются на новых законодательных актов и порядках по медицинской реабилитации, принятых в России за последние годы.
Рекомендации учитывают опыт российских исследователей, национальные особенности развития кардиореабилитационной системы в стране и практические возможности в создании материально-технической базы. Они должны помочь кардиологу и врачам других специальностей в реальной практической работе с пациентами.
К сожалению, наша медицинская реальность такова, что зарубежные рекомендации по организации и использованию системы кардиореабилитации практически мало применимы в условиях нашего практического здравоохранения в виду того, что развитые страны мира далеко продвинулись вперед в этой области.
При изложении основных положений Рекомендаций их класс рекомендаций и уровень доказательности были классифицированы по общепринятым специальным шкалам (табл.1).
7
ОИМпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ).
Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST), позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ.
Термин “инфаркт миокарда” (ИМ) отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии. В соответствии с международными согласительными документами, ИМ диагностируется, если имеется клиническая картина ОКС и определяется повышение и/или снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина) при условии, что хотя бы одно измерение превысит 99-й перцентиль верхнего уровня нормы в сочетании хотя бы с одним из нижеперечисленных признаков:
8
- симптомы ишемии;
- новые или предположительно новые значительные изменения ST-T или вновь развившаяся блокада левой ножки пучки Гиса;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- признаки новой потери жизнеспособного миокарда с помощью визуализирующих методов или новые нарушения локальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ);
- обнаружение коронарного тромбоза при коронарной ангиографии (КАГ) или на аутопсии.
ОИМпST – одна из самых тяжёлых форм ИМ, при которой наблюдается наивысшая смертность среди больных и высокая частота потери трудоспособности.
Реабилитационные программы в последние десятилетия существенно изменили ситуацию и позволяют вернуть к трудовой деятельности до 80% и более больных.
1.2. Периодика ИМ
На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов:
• развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
• ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
• заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
• заживший ИМ – начиная с 29 суток.
Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ.
1.3. Определение термина кардиологическая реабилитация
В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала определение кардиореабилитации как "комплекс мероприятий, обеспечиваю-щих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни". Это определение подчеркивает важность двух аспектов: восстановления физической работоспособности и здоровья индивидуума, и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Однако, в течение следующего десятилетия стало ясно, что комплексная кардиореабилитация благоприятно влияет и на течение ССЗ, что неразрывно связано не только с качеством жизни, но и ее продолжительностью.
9
Это понимание нашло свое отражение в определении Американской ассоциации сердечно- сосудистой профилактики и реабилитации (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACVPR) в 2005 «Кардиореабилитация – скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность». Таким образом, программы кардиореабилитации рассматриваются и как эффективное средство вторичной профилактики.
Однако, кроме стратегических целей кардиореабилитация ставит и промежуточные задачи, без решения которых, строго говоря, недостижим главный результат, а именно - предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций. В этом контексте, т.е. в контексте вторичной профилактики реальными задачами комплексной КР являются:
• обучение пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, информирование их о благоприятно влияющих на течение заболевания и долгосрочную выживаемость изменения образа жизни и модификации (лечения) факторов риска (ФР) ССЗ в рамках программы «Школа для больных, перенесших ОКС/ОИМ, и их родственников»
• участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых («домашних») тренировок;
• психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации, в том числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов).
Установлено, что комплексная кардиореабилитация улучшает клиническое течение заболевания и даже оказывает положительное влияние на торможение прогрессирования атеросклероза, повышает толерантность к физической нагрузке (ФН) и нормализует липидный спектр крови, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние пациента. Такие локальные эффекты кардиореабилитации в итоге определяют снижение суммарного сердечно-сосудистого риска, заболеваемости, частоты последующих коронарных событий, количества госпитализаций и смертности.
10
ФТ применяются совместно с обучением больных и консультированием их по вопросам питания, двигательной активности и другим поведенческим стратегиям, что, по сути, является программой всеобъемлющей вторичной профилактики. При этом вторичная профилактика, основанная на использовании кардиореабилитационных программ, в настоящее время признана основополагающим компонентом оптимального, соответствующего современным рекомендациям ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Очевидно, что проблемы кардиореабилитации невозможно решить силами участкового врача и кардиолога-консультанта в условиях поликлиники. Современный мультидисциплинарный подход есть наиболее эффективный способ их решения. При таком подходе создается команда специалистов, каждый из которых решает какую-то локальную задачу, а в целом – они осуществляют реабилитацию пациента во всей совокупности современного понимания этого термина.
1.4. Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных ОИМ
В СССР и России с 1981 года существовала Государственная система поэтапной реабилитации больных ИМ. В связи с социально-политическими потрясениями последних десятилетий эта система исчерпала себя и прекратила существование. Минздравом РФ был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» №1705н от 29 декабря 2012 года.
Перед тем как представить новую систему кардиореабилитации кратко остановимся на достоинствах и недостатках прежней системы кардиореабилитации.
Реабилитация кардиологических больных осуществлялась поэтапно по схеме: первый этап - стационарный, второй этап – санаторный, третий этап – «поддерживающий». Последний этап проходил в условиях обычной поликлиники, хотя ВОЗ рекомендовала проводить её в поликлиническом отделе реабилитационного Центра.
На госпитальном (стационарном) этапе были осуществлены революционные изменения по ранней и быстрой активации больных ОИМ в кардиологическом стационаре. Так, если до системы реабилитации, первое присаживание больных разрешалось через 34 ±1,1 дня, то при применении реабилитационных программ оно осуществлялось через 10,5±0,6 дней. Ходьба в палате разрешалась через 45,2±1,8 по старой методике и через 18,1±1,1 дня при быстрой активации. Ранняя активация достоверно улучшила клиническое течение ОИМ и его исходы. Она позволила более чем в 2 раза сократить пребывание больного в стационаре и уменьшить сроки временной нетрудоспособности.
11
Под влиянием реабилитации существенно улучшилось течение болезни на стационарном этапе. Неосложненное течение болезни у больных при быстрой активации наблюдалось в 70,8% случаев и при медленной – в 34,4%, рецидивы ИМ наблюдались в 5,6% и 16,3%, а недостаточность кровообращения в 15,8% и 32,7%, соответственно. В группе «быстрой» и «ускоренной» активизации больных летальность составила 6,2%, а в группе «медленной» и «умеренно-ускоренной» - 18,8%; (p<0,05 во всех приведенных случаях).
Таким образом, система поэтапной реабилитации при ОИМ, введённая в СССР, показала высочайшую эффективность в сравнении с контрольной группой как на госпитальном этапе (освобождение больных от мучительного и продолжительного (3 недели и более) строгого постельного режима, так и при амбулаторном наблюдении в течение 2 лет (снижение смертности, улучшение течения болезни, достоверное снижение частоты сердечных осложнений, высокий процент вернувшихся к трудовой деятельности).
После стационарного этапа для выполнения второго – этапа «выздоровления» (реконвалесценция) – больные переводились в отделения реабилитации, специально созданные в местных кардиологических санаториях, где они проводили 24 дня по бесплатным путевкам профсоюзов с продолжением больничного листа. После стационарного и санаторного этапов реабилитации больные попадали под поликлиническое наблюдение (третий «поддерживающий» этап или этап комплексной вторичной профилактики).
Если первые два этапа реабилитации в организационном плане выполнялись в полном объеме, на высоком квалификационном уровне и под хорошим контролем, то на третьем этапе осуществлялось, лишь наблюдение со стороны участкового доктора при периодической консультации кардиолога. Вся работа с больным сводилась только к медикаментозной терапии. Предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для больных, перенесших ИМ, и их родственников», программа ФТ, психологическая реадаптация, модифицирование ФР не осуществлялись.
Тем не менее, конечный результат реабилитации был отличным: если до 1968 г. к трудовой деятельности возвращалось 26% больных, перенесших ОИМ, то в 1977 году в основной группе больных, перенесших ОИМ, после реабилитации полностью или ограниченно трудоспособными становились 81,8% больных, а в контрольной группе -
только 56,0% (P< 0,02; P<0,0 1).
К чести научно-исследовательских медицинских учреждений страны следует сказать, что все требуемые ВОЗ программы кардиологической реабилитации эффективно разрабатывались и предлагались к применению в практическом здравоохранении.
12
Перейти к началу и оглавлению «Российские клинические рекомендации 2014»
Перейти к разделу «1. Введение.»
Перейти к разделу «3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации.»
Перейти к разделу «4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST.»
Перейти к разделу «6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST.»
Перейти к разделу «7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST.»
Перейти к разделу «8. Вторичная профилактика после перенесенного острого ИМпST.»
Перейти к разделу «9. Приложения - комплексы лечебной гимнастики и схемы физических тренировок.»
Перейти к разделу «10. Список основной литературы.»
