7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST
Вероятность развития ИМ в период сексуальной активности у пациента, перенесшего ИМ, изучалась в ряде исследований. У 1774 мужчин, перенесших ИМ, из которых 858 были сексуально активные, повторный ИМ во время сексуальной активности или после нее развивался у 0,9% больных. Шведская эпидемиологическая программа SHEEP (The Stockholm Heart Epidemiology Programmer), включавшая пациентов после ИМ (50% женщины), определила, что относительный риск развития повторного ИМ на фоне сексуальной активности выше у ведущих малоподвижный образ жизни (4.4%), чем у физически активных пациентов (0,72%). Это подтвердили и другие авторы, показавшие, что у пациентов с ИМ в анамнезе добавочный риск повторного ИМ или смерти составляет 10%, а при хорошей переносимости ФН снижается до 3%.
53
У пациентов, перенесших ИМ и остающихся сексуально активными, увеличить относительный риск повторного ИМ или смерти может случайная сексуальная активность: от 10 случаев до 20-30 случаев на 1 млн человек.
Cогласно рекомендациям Принстонского консенсуса (The Princeton Consensus Panel, 2000, 2005 и 2013 гг.), пациенты с неосложненным ИМ более 6-8 недель, способные выполнять ФН, равные по затрате энергии 6 МЕ и более, имеют низкий риск ССО при сексуальной активности; пациенты с недавним ИМ от 2-х недель до 6-ти недель входят в группу промежуточного риска; пациенты с недавним ИМ менее 2-х недель формируют группу высокого риска ССО при сексуальной активности и им не следует рекомендовать возобновление сексуальной активности в начальный период восстановления.
Большинству больным, перенесшим и способным выполнять ФН, сексуальная активность не противопоказана (Рекомендации АНА, American Heart Association «Сексуальная активность и ССЗ», 2012; Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013). Одним из методов, позволяющим правильно оценить клиническое состояние пациента и определить риск развития ССО при сексуальной активности, является нагрузочный тест. Выполнение пробы с ФН дает ценную информацию об уровне ФРС пациента и указывает на возможный и безопасный возврат больного после ИМ к сексуальной активности.
Пациентам, достигшим от 3 до 5 ME при тесте с ФН (с повышением ЧСС до 120- 130 уд/мин и уровня систолического АД до 170 мм рт.ст.) без клинических симптомов (приступа стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ишемических изменений ST-сегмента или аритмии, сексуальная активность разрешается (доказательность: класс IIa, уровень В). Для больных ИБС уровень энерготрат в пределах 3-4 МЕ при ВЭМ-пробе соответствует мощности от 50 Вт до 100 Вт (в среднем 75 Вт) по данным классификации Аронова Д.М. (табл. 12).
В период сексуальной активности пациент выполняет ФН, сопоставимую с прохождением 1 мили (=1,6 км) за 20 минут или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 сек.
Пациенты с неосложненным ИМ после использования реперфузионной терапии и при отсутствии кардиальных симптомов на фоне ФА средней интенсивности могут возобновить сексуальную активность через 3-4 недели после ИМ (согласно консенсусу Принстонской Конференции, 2005, 2013гг.). В случае неосложненного ИМ и успешной реваскуляризации миокарда существенно раньше (³ 1 недели от сосудистого инцидента) (доказательность: класс IIa, уровень С). Ранее выполненные исследования показали, что в среднем больные возобновляют сексуальную активность через 9-16 недель после ИМпST.
54
Те пациенты, у кого в ответ на ФН развивается приступ стенокардия или аритмия, перед сексуальной активностью в профилактических целях должны использовать нитроглицерин или другие антиангинальные средства (доказательность: класс I, уровень В).
Пациенты нестабильные, декомпенсированные и/или с клиническими симптомами заболевания, должны воздержаться от сексуальной активности до стабилизации клинического состояния и оптимально лечиться (доказательность: класс III, уровень С).
Установлено, что 2/3 пациентов, перенесших ИМ, не получают никаких рекомендаций по поводу возобновления сексуальной активности, а остальные получают лишь общие советы. Нарушение сексуальной активности после перенесенного ИМ в значительной степени может быть обусловлено как отсутствием у пациента какой-либо информации о правильном сексуальном поведении, так и психологическими факторами.
Участие пациентов в образовательной «Школе для больных…» и программе физической реабилитации помогает справиться с психологическими сложностями – необоснованной тревогой и депрессией. Кардиологическая реабилитация с включением регулярных ФТ у пациентов, перенесших ИМ, снижает риск ССО вследствие сексуальной активности (доказательность: класс IIa, уровень В).
Однако, консультирование пациентов и их партнеров в вопросах сексуальной активности в клинической практике происходит очень редко. Во многом отказ от обсуждения данной проблемы связан с отсутствием элементарных знаний и ограничением времени врача. Большинство пациентов и их партнеров не владеют знаниями в отношении вопроса сексуальной активности, и не информированы, когда они могут возобновить ее после перенесенного ИМ. Партнеры пациента, как правило, часто испытывают тревогу в отношении сексуальной активности, что может негативно сказаться в целом на сексуальной активности пары. Информация о сексуальной активности должна стать доступной для пациентов (лучше в письменной форме в виде памятки) и их партнеров (Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013; доказательность: класс I, уровень В).
Врачу следует помнить, что обсуждение вопросов сексуальной активности при ССЗ приемлемо и для мужчин, и для женщин независимо от их возраста. Инициатором обсуждения проблемы сексуального поведения должен выступать врач и данная дискуссия может быть открыта как для пациента, так и его партнера. Рандомизированные исследования продемонстрировали, что консультирование пациентов с ССЗ, в том числе в рамках образовательных «Школ для больных…» по вопросам сексуальной активности расширяет круг их знаний, способствует большему возврату числа лиц к нормальной сексуальной активности, увеличивает уверенность в себе и уменьшает страх перед возобновлением сексуальной активности.
55
У значительной части больных, страдающих разными формами ИБС, имеется эректильная дисфункция. У 30% больных эректильная дисфункция развивается вслед за ОИМ. Этому также содействуют часто встречающиеся при ОИМ психологические нарушения – тревога и депрессия. У больных, перенесших ОИМпST, для лечения эректильной дисфункции, могут быть рекомендованы ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), назначаемые через 6 месяцев от коронарного инцидента при стабильном клиническом состоянии (отсутствие тяжелых классов стенокардии, признаков СН выше II ФК, жизнеугрожающих аритмий, неконтролируемой АГ и гипотонии) (Рекомендации АНА, 2012; доказательность: класс I, уровень А).
Ингибиторы ФДЭ-5 не применяются у больных, получающих нитраты (короткодействующие, включая сублингвальный нитроглицерин, и длительного действия), никорандил или другие донаторы оксида азота (имеется абсолютное противопоказание) из-за синергизма вазодилатационного действия, вызывающего непредсказуемое падение уровня АД (доказательность: класс III, уровень В). Следует об этом проинформировать пациента. Нитраты не должны использоваться больными в течение 24 часов после приема варденафила или силденафила, или в пределах 48 часов после приема тадалафила (доказательность: класс III, уровень В). Пациентам, имеющим показания к приему нитратов, но желающим возобновить сексуальную активность и использовать ингибиторы ФДЭ-5, следует предложить альтернативные препараты антиишемического действия.
56
Перейти к началу и оглавлению «Российские клинические рекомендации 2014»
Перейти к разделу «1. Введение.»
Перейти к разделу «3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации.»
Перейти к разделу «4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST.»
Перейти к разделу «6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST.»
Перейти к разделу «7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST.»
Перейти к разделу «8. Вторичная профилактика после перенесенного острого ИМпST.»
Перейти к разделу «9. Приложения - комплексы лечебной гимнастики и схемы физических тренировок.»
Перейти к разделу «10. Список основной литературы.»
